DEMANDE D’ADHÉSION FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHÉSION Nom de l’entreprise*« manifeste par la présente son intérêt à devenir membre de l’APCF »Adresse* Adresse municipale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickNewfoundland and LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Type de fournisseur de services de télécommunications* Téléphone local Téléphone interurbain Cellulaire SCP Services d’hydroélectricité Câblodistributeur Internet Autre (veuillez préciser) Nombre de stations de radio à micro-ondes en service*Montant total des droits de licence pour des systèmes de radio à micro-ondes versés à Innovation, Sciences et Développement économique Canada le 1er avril de l’année en cours :*Raison de la demande d’adhésion à l’APCF*Au nom du demandeur - Nom* Prénom Nom de famille Au nom du demandeur - TitreCOMMANDITAIRE n° 1(Deux requis)Nom* Prénom Nom de famille Organisme*COMMANDITAIRE n° 2Nom* Prénom Nom de famille Organisme*
